3M Incognito™ Appliance System Template

Tipo
Template

Questo manuale è adatto anche per

Paziente (Cognome) ______________________________
___
(Nome) ______________________________
___
(Codice)
________________________________
Studio ________________________________________ Ortodontista _______________________________
_________
Indirizzo ___________________________________________________________________________
______________
Contatto (Tel.) ___________________________ (Fax) ___________________________ (E-Mail) ____________________________________
________
____
Data e ora prevista per il bandaggio _______________________________________________________________________________________
________
Barrare la casella se si desidera avere il nome dell’ortodontista sulla fattura.
Nel vostro paese il trasferimento di dati sanitari personali ad un laboratorio potrebbe essere soggetto a restrizioni legali, ad esempio al consenso informale scritto.
Appliance System
Lab order form
TOP-Service für Lingualtechnik GmbH
·
A 3M Company
Schledehauser Straße 81
·
49152 Bad Essen
· Germany
Tel.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0
·
Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 19
E-Mail: info-incognito@mmm.com
·
www.incognito.net
Inviare le impronte a:
Prenotazione
(Lun.-Ven. ore 8.00-17.00)
Tel.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0
Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 276
Mascherina (segnare con una croce)
Silicone duro (bifase)
Vacuum molded (termoplastica)
Silicone
(non trasparente) (trasparente) (trasparente)
Timbro, data e firma
Piano di trattamento (bordato in rosso). Da compilare sempre interamente.
Stripping arc.sup.
necessario ______ mm
si, se necessario
no
Stripping arc.inf.
necessario ______ mm
si, se necessario
no
Per un caso estrattivo indicare sempre se è desiderata la chiusura dello spazio.
da compilare: B = bracket; T = tubo; Ex = da estrarre; X = dente mancante;
banda = contornare il dente; estensione superficie occlusale = tratteggiatura sul dente
* Desideriamo chiarire esplicitamente che questo è solo un suggerimento da parte di
TOP-Service. La decisione di utilizzare questa apparecchiatura per realizzare il suo piano
di trattamento rimane interamente sua in qualità di ortodontista responsabile del trattamento.
Carta riciclabile. Stampato in Germania.
© 2011 TOP-Service. Tutti i diritti riservati.
FB-7.5.1-60c-Laborauftrag Incognito Intercompany (IT)_
d_10.08.2011
Confermo le specifiche cliniche.
Finire in classe
Molare _____________
Canina _____________
Finire in classe
Molare _____________
Canina _____________
Riservato a TOP-Service
Arcata da bandare arc.sup. arc.inf.
Setup (vedi spiegazione sul retro) arc.sup. arc.inf.
ET* = extra torque di 15° su 11/21
ET** = extra torque di 13° da 3-3
red. = ridotto lateralmente
E =
consigliato per casi estrattivi
N =
consigliato per casi non estrattivi
=
non raccomandato
5 archi inclusi nel prezzo
3BP = rialzi solo sui canini
TH = tubo con gancio
TL = tubo extra lungo
TI = tubo con inserzione facilitata
3-3SL = self ligating 3X3 INF
possibilità di
abbinamento
Commento / Nota
Commento / Nota
Apparecchiatura consigliata* da TOP-Service
Serie dei Bracket
arc.inf.
Ribbonwise VH
Extras
3-3SL TH TL TI
Serie dei Bracket
arc.sup.
Ribbonwise VH
Extras
3BP TH TL TI
12 Ø
14 Ø N
16 Ø E
16 x 22 E N
17 x 25
18 x 25 E N
16 x 22
16 x 22 ET*
16 x 24
16 x 24 ET** E N
18 x 25
18 x 25 (red.)
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2 E N
18,2 x 25
acciaio SE Ni-Ti
Segnare I fili
desiderati
lat.
diritto
lat.
indiv.
Serie di fili arc.sup.
Beta III Titanium
12 Ø
14 Ø E N
16 Ø
16 x 22 E N
17 x 25
18 x 25 E N
16 x 22
16 x 24 E N
18 x 25
18 x 25 (red.)
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2 E N
18,2 x 25
acciaio SE Ni-Ti
Segnare I fili
desiderati
lat.
diritto
lat.
indiv.
Serie di fili arc.inf.
Beta III Titanium
BANCA POPOLARE DI MILANO
Agenzia 15 – Via Astesani – Milano
ABI: 05584 - CAB: 01615
Conto: 000000008330 - CIN: C
Codice IBAN: IT70C0558401615000000008330
3M Italia S.p.A.
Divisione Ortodonzia 3M Unitek
Via Norberto Bobbio, 21
20096 Pioltello MI · Italia
1. La vendita dei nostri prodotti e servizi (di seguito i “Prodotti”) è soggetta esclusivamente alle
seguenti Condizioni Generali di Vendita. Condizioni d’acquisto diverse da parte dei clienti Unitek/
Incognito (di seguito i “Clienti”) sono qui espressamente rigettate. Queste Condizioni Generali di
Vendita s’intendono accettate dal Cliente senza riserve, anche se avesse precedentemente
sollevato obiezioni al riguardo, dal momento in cui il Cliente riceve in consegna i nostri prodotti
o accetta i nostri servizi. Ogni altro accordo che differisca da queste Condizioni Generali di Ven-
dita è considerato valido ed efficace tra le parti solo previa autorizzazione scritta per ogni singola
vendita.
2. 3M non assume alcuna responsabilità per i danni che il Cliente dovesse eventualmente soffrire
in ragione di un’impropria conservazione, custodia, utilizzazione o commercializzazione dei
Prodotti, qualora il Cliente abbia omesso di attenersi scrupolosamente alle indicazioni o alle
istruzioni in qualsiasi forma fornite da 3M.
3. Analogamente, 3M non assume alcuna responsabilità per gli eventuali danni che i clienti del
Cliente dovessero soffrire in ragione di un mancato o carente adempimento degli obblighi nei
loro confronti, con particolare riguardo agli oneri di informazione del consumatore.
4. I prezzi dei Prodotti sono calcolati sulla base del listino in vigore alla data di consegna
della merce o della prestazione a cui va aggiunta la relativa tassazione I.V.A. Le spese di
trasporto s’intendono a carico del Cliente.
5. I Prodotti sono sempre spediti a rischio del Cliente, salvo accordi diversi. Il Cliente si assume
tutti i rischi dal momento in cui i prodotti vengono consegnati al corriere o, al più tardi, da
quando lasciano il nostro magazzino.
6. Le eventuali previsioni di consegna rappresentano mere indicazioni che cercheremo
di rispettare. Le date di consegna espressamente concordate tra la parti risultano vincolanti
per 3M solo se tutti i dettagli dell’ordine d’acquisto sono stati preventivamente definiti tra le
parti e a condizione che il Cliente assolva debitamente tutti i suoi obblighi. Se una data di
consegna espressamente concordata in forma scritta, non venisse rispettata per un errore di 3M,
il Cliente concederà, per iscritto, un periodo di proroga adeguato per la consegna. Se nonostante
tale proroga 3M non riuscirà ad effettuare la consegna, il Cliente potrà recedere dall’acquisto
informandone per iscritto 3M.
3M non sarà responsabile per inadempimenti contrattuali causati da atti di guerra anche civile,
scioperi (con esclusione degli scioperi aziendali), calamità naturali, interventi di autorità Gover-
native, sommosse o tumulti popolari, incendi ed esplosioni o da qualsiasi altra causa che sfugga
al controllo delle Parti (collettivamente “Cause di Forza Maggiore”) e che comunque non sia ad
essa imputabile.
Le Cause di Forza Maggiore che ritardino, rendano impossibile o enormemente difficile la
consegna, sollevano 3M da qualsiasi responsabilità in relazione alla consegna per tutta la durata
di tale evento oltre al tempo necessario per la necessaria riorganizzazione.
7. Le nostre fatture sono pagabili senza deduzioni a 30 gg dalla data di emissione della fattura, fine
mese. Il pagamento delle fatture dovrà essere effettuato esclusivamente a favore di 3M
Italia S.p.A. secondo le modalità e i termini di pagamento evidenziati sulla fattura. Qualora i
termini di pagamento non venissero rispettati, la 3M potrà sospendere eventuali forniture in
corso e comunque addebiterà al Cliente gli interessi di mora previsti dal D.Lgs. 231/2002, salvo
il diritto della stessa alla ripetizione del maggior danno subito.
8. I prodotti personalizzati non possono essere restituiti. Tutti gli altri Prodotti, anche se privi di
difetti, possono essere resi a spese del Cliente entro 14 giorni dalla consegna. 3M rimborserà il
prezzo di un prodotto reso solo se inutilizzato, nella sua confezione originale integra e non
danneggiata e in condizioni di rivendibilità. Il prodotto reso deve essere accompagnato da una
copia della fattura originale e da una comunicazione che indichi il motivo della restituzione.
9. Eventuali reclami per merce difettosa devono essere denunciati per iscritto alla 3M entro e non
oltre 14 giorni dalla scoperta del vizio e comunque entro e non oltre un anno dalla consegna della
merce. La merce che sarà restituita non dovrà essere danneggiata e dovrà essere imballata,
nelle confezioni originali, provvista dei contrassegni originari e dei numeri di identificazione
inalterati. Il Cliente, in tal caso, avrà diritto alla sostituzione della merce difettosa.
10. Il Cliente, all‘atto dell‘ordine di acquisto, dovrà aver accertato l‘idoneità del Prodotto acquistato
all‘uso al quale intende destinarlo, assumendosi ogni rischio e responsabilità derivante da un
uso improprio. Il Cliente è tenuto, al momento della consegna, a verificare la conformità della
merce come qualità, quantità e integrità della stessa all‘ordine che il Cliente stesso aveva
inoltrato a 3M.
11. 3M garantisce la perfetta idoneità degli attacchi individuali in quanto prodotti personalizzati solo
per la misura dei denti ricavata dalle impronte, a condizione che il Cliente che esegue il tratta-
mento verifichi la correttezza dell’apparecchiatura e dei suoi componenti, che sono stati
prodotti su misura in base alle sue indicazioni, e che fin dall’inizio del trattamento se ne assuma
piena responsabilità per tutta la sua durata. Il Cliente non può rivendicare la garanzia se i difetti
della merce sono dovuti ad un trasporto o stoccaggio inadeguato o ad un modo d’uso o
lavorazione inadeguato. Resta inteso che le richieste di garanzia non sono valide in caso di
deterioramento naturale e rottura.
Se i prodotti venduti sono effettivamente difettosi, il Cliente ha diritto alla ripararazione del
prodotto difettoso o a nostra discrezione a ricevere un prodotto in sostituzione. Se questo non
dovesse essere sufficiente a risolvere il problema, il cliente ha diritto a sua discrezione di
richiedere una riduzione del prezzo di acquisto o a recedere dall’acquisto. L’eventuale prodotto
reso dovrà essere inviato a TOP-Service für Lingualtechnik GmbH, A 3M Company,
Schledehauser Straße 81, 49152 Bad Essen – Germany e preventivamente concordato con il
Customer service TOP-Service.
12. Il Cliente non sarà in alcun modo autorizzato ad utilizzare i marchi di proprietà 3M, salvo diverso
accordo tra le parti.
13. Per qualunque controversia sarà competente il Foro di Milano.
Settembre 2010
N.B. Setup: E’ sempre necessaria l’impronta in silicone per ciascuna arcata che deve essere trattata –
per
l’arcata opposta è sufficiente il modello in gesso. Tutte le impronte e i modelli devono essere completa-
mente disinfettati prima di essere spediti alla TOP-Service. Per i dettagli riguardanti la presa dell’impronta
o per altre informazioni vi preghiamo di consultare il nostro sito web www.incognito.net o di contattarci
direttamente. Nel caso vogliate posizionare una sola arcata, vi preghiamo di indicare comunque se in-
tendete trattare in qualche modo l’arcata opposta – anche se vestib larmente. Desideriamo richiamare la
vostra attenzione sul fatto che tutti i prodotti da noi spediti non sono classificati come sterili.
Riservatezza dei dati: I dati richiesti nel Modulo d’Ordine sono dati sanitari personali indispensabili per
la gestione dell’ordine individuale. TOP-Service ed i suoi partner contrattuali utilizzeranno questi dati solo
per fornire i servizi pattuiti nel pieno rispetto delle norme sulla protezione dei dati applicate in Europa e
in Italia. I dati personali saranno conservati, processati ed utilizzati a cura di 3M Corporation e dei suoi
selezionati fornitori, anche negli Stati Uniti. E’ responsabilità del cliente/dottore informare il paziente rigu-
ardo alla raccolta, all’uso e alla trasmissione dei suoi dati ed ottenere il consenso scritto del paziente. Uno
pseudonimo può essere utilizzato nel campo “codice” per proteggere l’identità del paziente.
ORDINE
Data e firma
Con il presente modulo esplicitamente ordino un’apparecchiatura Incognito secondo l’allegato modulo d’ordine di laboratorio e accetto le condizioni generali di vendita allegate.
CONDIZIONI GENERALI DI VENDITA
3M Italia S.p.A.
Sede legale ed amministrativa
Via Norberto Bobbio, 21 · 20096 Pioltello MI · Italia
Tel.: 0270353515/3512 · Fax: 0270058987
www.3munitek.it
Direzione Commerciale e pagamenti:
TOP-Service für Lingualtechnik GmbH
A 3M Company
Schledehauser Straße 81 · 49152 Bad Essen · Germany
Tel.: +49 (0)5472 – 94 91 - 133 · Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 276
E-Mail: [email protected] · www.incognito.net
Supporto tecnico, ordini e spedizioni impronte:
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