3M Incognito™ Lite Appliance System Template

Marca: 3M

Modello: Incognito™ Lite Appliance System

Tipo: Template

Questo manuale è adatto anche per

Incognito™ Appliance System

Paziente (Cognome) ______________________________

___

(Nome) ______________________________

___

(Codice)

________________________________

Studio ________________________________________ Ortodontista _______________________________

_________

Indirizzo ___________________________________________________________________________

______________

Contatto (Tel.) ___________________________ (Fax) ___________________________ (E-Mail) ____________________________________

________

____

Data e ora prevista per il bandaggio _______________________________________________________________________________________

________

Barrare la casella se si desidera avere il nome dell’ortodontista sulla fattura.

Nel vostro paese il trasferimento di dati sanitari personali ad un laboratorio potrebbe essere soggetto a restrizioni legali, ad esempio al consenso informale scritto.

Appliance System

Lab order form

TOP-Service für Lingualtechnik GmbH

A 3M Company

Schledehauser Straße 81

49152 Bad Essen

· Germany

Tel.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0

Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 19

E-Mail: info-incognito@mmm.com

www.incognito.net

Inviare le impronte a:

Prenotazione

(Lun.-Ven. ore 8.00-17.00)

Tel.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0

Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 276

Mascherina (segnare con una croce)

Silicone duro (bifase)

Vacuum molded (termoplastica)

Silicone

(non trasparente) (trasparente) (trasparente)

Timbro, data e ﬁrma

Piano di trattamento (bordato in rosso). Da compilare sempre interamente.

Stripping arc.sup.

necessario ______ mm

si, se necessario

Stripping arc.inf.

necessario ______ mm

si, se necessario

Per un caso estrattivo indicare sempre se è desiderata la chiusura dello spazio.

da compilare: B = bracket; T = tubo; Ex = da estrarre; X = dente mancante;

banda = contornare il dente; estensione superﬁcie occlusale = tratteggiatura sul dente

* Desideriamo chiarire esplicitamente che questo è solo un suggerimento da parte di

TOP-Service. La decisione di utilizzare questa apparecchiatura per realizzare il suo piano

di trattamento rimane interamente sua in qualità di ortodontista responsabile del trattamento.

Carta riciclabile. Stampato in Germania.

FB-7.5.1-60c-Laborauftrag Incognito Intercompany (IT)_

d_10.08.2011

Confermo le speciﬁche cliniche.

Finire in classe

Molare _____________

Canina _____________

Finire in classe

Molare _____________

Canina _____________

Riservato a TOP-Service

Arcata da bandare arc.sup. arc.inf.

Setup (vedi spiegazione sul retro) arc.sup. arc.inf.

ET* = extra torque di 15° su 11/21

ET** = extra torque di 13° da 3-3

red. = ridotto lateralmente

E =

consigliato per casi estrattivi

N =

consigliato per casi non estrattivi

non raccomandato

5 archi inclusi nel prezzo

3BP = rialzi solo sui canini

TH = tubo con gancio

TL = tubo extra lungo

TI = tubo con inserzione facilitata

3-3SL = self ligating 3X3 INF

possibilità di

abbinamento

Commento / Nota

Apparecchiatura consigliata* da TOP-Service

Serie dei Bracket

arc.inf.

Ribbonwise VH

Extras

3-3SL TH TL TI

Serie dei Bracket

arc.sup.

Ribbonwise VH

Extras

3BP TH TL TI

12 Ø

14 Ø N

16 Ø E

16 x 22 E N

17 x 25

18 x 25 E N

16 x 22

16 x 22 ET*

16 x 24

16 x 24 ET** E N

18 x 25

18 x 25 (red.)

17,5 x 17,5

17 x 25

18,2 x 18,2 E N

18,2 x 25

acciaio SE Ni-Ti

Segnare I ﬁli

desiderati

lat.

diritto

lat.

indiv.

Serie di ﬁli arc.sup.

Beta III Titanium

12 Ø

14 Ø E N

16 Ø

16 x 22 E N

17 x 25

18 x 25 E N

16 x 22

16 x 24 E N

18 x 25

18 x 25 (red.)

17,5 x 17,5

17 x 25

18,2 x 18,2 E N

18,2 x 25

acciaio SE Ni-Ti

Segnare I ﬁli

desiderati

lat.

diritto

lat.

indiv.

Serie di ﬁli arc.inf.

Beta III Titanium

BANCA POPOLARE DI MILANO

Agenzia 15 – Via Astesani – Milano

ABI: 05584 - CAB: 01615

Conto: 000000008330 - CIN: C

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3M Italia S.p.A.

Divisione Ortodonzia 3M Unitek

Via Norberto Bobbio, 21

20096 Pioltello MI · Italia

1. La vendita dei nostri prodotti e servizi (di seguito i “Prodotti”) è soggetta esclusivamente alle

seguenti Condizioni Generali di Vendita. Condizioni d’acquisto diverse da parte dei clienti Unitek/

Incognito (di seguito i “Clienti”) sono qui espressamente rigettate. Queste Condizioni Generali di

Vendita s’intendono accettate dal Cliente senza riserve, anche se avesse precedentemente

sollevato obiezioni al riguardo, dal momento in cui il Cliente riceve in consegna i nostri prodotti

o accetta i nostri servizi. Ogni altro accordo che differisca da queste Condizioni Generali di Ven-

dita è considerato valido ed efﬁcace tra le parti solo previa autorizzazione scritta per ogni singola

vendita.

2. 3M non assume alcuna responsabilità per i danni che il Cliente dovesse eventualmente soffrire

in ragione di un’impropria conservazione, custodia, utilizzazione o commercializzazione dei

Prodotti, qualora il Cliente abbia omesso di attenersi scrupolosamente alle indicazioni o alle

istruzioni in qualsiasi forma fornite da 3M.

3. Analogamente, 3M non assume alcuna responsabilità per gli eventuali danni che i clienti del

Cliente dovessero soffrire in ragione di un mancato o carente adempimento degli obblighi nei

loro confronti, con particolare riguardo agli oneri di informazione del consumatore.

4. I prezzi dei Prodotti sono calcolati sulla base del listino in vigore alla data di consegna

della merce o della prestazione a cui va aggiunta la relativa tassazione I.V.A. Le spese di

trasporto s’intendono a carico del Cliente.

5. I Prodotti sono sempre spediti a rischio del Cliente, salvo accordi diversi. Il Cliente si assume

tutti i rischi dal momento in cui i prodotti vengono consegnati al corriere o, al più tardi, da

quando lasciano il nostro magazzino.

6. Le eventuali previsioni di consegna rappresentano mere indicazioni che cercheremo

di rispettare. Le date di consegna espressamente concordate tra la parti risultano vincolanti

per 3M solo se tutti i dettagli dell’ordine d’acquisto sono stati preventivamente deﬁniti tra le

parti e a condizione che il Cliente assolva debitamente tutti i suoi obblighi. Se una data di

consegna espressamente concordata in forma scritta, non venisse rispettata per un errore di 3M,

il Cliente concederà, per iscritto, un periodo di proroga adeguato per la consegna. Se nonostante

tale proroga 3M non riuscirà ad effettuare la consegna, il Cliente potrà recedere dall’acquisto

informandone per iscritto 3M.

3M non sarà responsabile per inadempimenti contrattuali causati da atti di guerra anche civile,

scioperi (con esclusione degli scioperi aziendali), calamità naturali, interventi di autorità Gover-

native, sommosse o tumulti popolari, incendi ed esplosioni o da qualsiasi altra causa che sfugga

al controllo delle Parti (collettivamente “Cause di Forza Maggiore”) e che comunque non sia ad

essa imputabile.

Le Cause di Forza Maggiore che ritardino, rendano impossibile o enormemente difﬁcile la

consegna, sollevano 3M da qualsiasi responsabilità in relazione alla consegna per tutta la durata

di tale evento oltre al tempo necessario per la necessaria riorganizzazione.

7. Le nostre fatture sono pagabili senza deduzioni a 30 gg dalla data di emissione della fattura, ﬁne

mese. Il pagamento delle fatture dovrà essere effettuato esclusivamente a favore di 3M

Italia S.p.A. secondo le modalità e i termini di pagamento evidenziati sulla fattura. Qualora i

termini di pagamento non venissero rispettati, la 3M potrà sospendere eventuali forniture in

corso e comunque addebiterà al Cliente gli interessi di mora previsti dal D.Lgs. 231/2002, salvo

il diritto della stessa alla ripetizione del maggior danno subito.

8. I prodotti personalizzati non possono essere restituiti. Tutti gli altri Prodotti, anche se privi di

difetti, possono essere resi a spese del Cliente entro 14 giorni dalla consegna. 3M rimborserà il

prezzo di un prodotto reso solo se inutilizzato, nella sua confezione originale integra e non

danneggiata e in condizioni di rivendibilità. Il prodotto reso deve essere accompagnato da una

copia della fattura originale e da una comunicazione che indichi il motivo della restituzione.

9. Eventuali reclami per merce difettosa devono essere denunciati per iscritto alla 3M entro e non

oltre 14 giorni dalla scoperta del vizio e comunque entro e non oltre un anno dalla consegna della

merce. La merce che sarà restituita non dovrà essere danneggiata e dovrà essere imballata,

nelle confezioni originali, provvista dei contrassegni originari e dei numeri di identiﬁcazione

inalterati. Il Cliente, in tal caso, avrà diritto alla sostituzione della merce difettosa.

10. Il Cliente, all‘atto dell‘ordine di acquisto, dovrà aver accertato l‘idoneità del Prodotto acquistato

all‘uso al quale intende destinarlo, assumendosi ogni rischio e responsabilità derivante da un

uso improprio. Il Cliente è tenuto, al momento della consegna, a veriﬁcare la conformità della

merce come qualità, quantità e integrità della stessa all‘ordine che il Cliente stesso aveva

inoltrato a 3M.

11. 3M garantisce la perfetta idoneità degli attacchi individuali in quanto prodotti personalizzati solo

per la misura dei denti ricavata dalle impronte, a condizione che il Cliente che esegue il tratta-

mento veriﬁchi la correttezza dell’apparecchiatura e dei suoi componenti, che sono stati

prodotti su misura in base alle sue indicazioni, e che ﬁn dall’inizio del trattamento se ne assuma

piena responsabilità per tutta la sua durata. Il Cliente non può rivendicare la garanzia se i difetti

della merce sono dovuti ad un trasporto o stoccaggio inadeguato o ad un modo d’uso o

lavorazione inadeguato. Resta inteso che le richieste di garanzia non sono valide in caso di

deterioramento naturale e rottura.

Se i prodotti venduti sono effettivamente difettosi, il Cliente ha diritto alla ripararazione del

prodotto difettoso o a nostra discrezione a ricevere un prodotto in sostituzione. Se questo non

dovesse essere sufﬁciente a risolvere il problema, il cliente ha diritto a sua discrezione di

richiedere una riduzione del prezzo di acquisto o a recedere dall’acquisto. L’eventuale prodotto

reso dovrà essere inviato a TOP-Service für Lingualtechnik GmbH, A 3M Company,

Schledehauser Straße 81, 49152 Bad Essen – Germany e preventivamente concordato con il

Customer service TOP-Service.

12. Il Cliente non sarà in alcun modo autorizzato ad utilizzare i marchi di proprietà 3M, salvo diverso

accordo tra le parti.

13. Per qualunque controversia sarà competente il Foro di Milano.

Settembre 2010

N.B. Setup: E’ sempre necessaria l’impronta in silicone per ciascuna arcata che deve essere trattata –

per

l’arcata opposta è sufﬁciente il modello in gesso. Tutte le impronte e i modelli devono essere completa-

mente disinfettati prima di essere spediti alla TOP-Service. Per i dettagli riguardanti la presa dell’impronta

o per altre informazioni vi preghiamo di consultare il nostro sito web www.incognito.net o di contattarci

direttamente. Nel caso vogliate posizionare una sola arcata, vi preghiamo di indicare comunque se in-

tendete trattare in qualche modo l’arcata opposta – anche se vestib larmente. Desideriamo richiamare la

vostra attenzione sul fatto che tutti i prodotti da noi spediti non sono classiﬁcati come sterili.

Riservatezza dei dati: I dati richiesti nel Modulo d’Ordine sono dati sanitari personali indispensabili per

la gestione dell’ordine individuale. TOP-Service ed i suoi partner contrattuali utilizzeranno questi dati solo

per fornire i servizi pattuiti nel pieno rispetto delle norme sulla protezione dei dati applicate in Europa e

in Italia. I dati personali saranno conservati, processati ed utilizzati a cura di 3M Corporation e dei suoi

selezionati fornitori, anche negli Stati Uniti. E’ responsabilità del cliente/dottore informare il paziente rigu-

ardo alla raccolta, all’uso e alla trasmissione dei suoi dati ed ottenere il consenso scritto del paziente. Uno

pseudonimo può essere utilizzato nel campo “codice” per proteggere l’identità del paziente.

ORDINE

Data e ﬁrma

Con il presente modulo esplicitamente ordino un’apparecchiatura Incognito secondo l’allegato modulo d’ordine di laboratorio e accetto le condizioni generali di vendita allegate.

CONDIZIONI GENERALI DI VENDITA

3M Italia S.p.A.

Sede legale ed amministrativa

Via Norberto Bobbio, 21 · 20096 Pioltello MI · Italia

Tel.: 0270353515/3512 · Fax: 0270058987

www.3munitek.it

Direzione Commerciale e pagamenti:

TOP-Service für Lingualtechnik GmbH

A 3M Company

Schledehauser Straße 81 · 49152 Bad Essen · Germany

Tel.: +49 (0)5472 – 94 91 - 133 · Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 276

E-Mail: [email protected] · www.incognito.net